Endometrioos on süsteemne krooniline östrogeenist sõltuv haigus, mis mõjutab miljoneid naisi üle maailma. See on seisund, kus emaka limaskest kasvab väljaspool emakat, mis võib põhjustada tugevat valu, viljatust ja muid tõsiseid terviseprobleeme, mille on oluline mõju elukvaliteedile.
Naise jaoks on endometrioos mitmetahuline probleem, mis ei väljendu ainult fiiiisiliste siimptomitena, vaid ka emotsionaalsete, sotsiaalsete ja majanduslike väljakutsetena. Õnneks on endometrioosi käsitluses viimastel aastatel toimunud märkimis-väärsed muudatused, mis voivad endometrioosiga naiste elu teha oluliselt kergemaks (1-3).
Esinemissagedus ja patofĂĽsioloogia
Endometrioos on levinud haigus, mõjutades umbes 10-15% reproduktiivses eas naistest. See voib esineda igas vanuses naistel, kuid on koige tavalisem 25-40-aastastel. Kuigi täpne pohjus pole täielikult teada, ollakse arvamusel,et endometrioosi tekkes voivad olulist rolli mängida geneetika, hormonaalsed tegurid ja immuunsiisteemi häired (4). Endometrioosi patofiisioloogias on koige laialdasemalt aktsepteeri-tud hiipotees, et endomeetriumi rakud transporditakse menstruatsiooni ajal emakaoonest välja ja seejärel implan-teeruvad need ektoopilistesse kohta-desse. Menstruatsioonirakkude taga-sivool läbi munajuhade on tavaline ja voib transportida endomeetriumi rakke kohuoonesiseselt; liimfi- voi vereringe-siisteem voib transportida endomeet-riumi rakke ka kaugematesse kohtades-se (nt pleuraoonde).
Endometrioos voib esineda mitmes erinevas vormis ja asukohas. Siin on moned levinumad endometrioosi tĂĽĂĽbid.
1. Peritoneaalne endometrioos.
2. Ovariaalne endometrioos (endometrioomid).
3. Siivaendometrioos.
4. Ekstragenitaalne endometrioos.
Endometrioosi kahjustused pohjustavad mitmesuguseid valusid, mis ilmnevad algselt menstruatsiooni ajal. Aastate jooksul võib neid sümptomeid tunda ka menstruatsiooni puudumisel, kuid sellegipoolest püsib nende intensiivsus koige suurem menstruatsiooni ajal või selle lähedal.
Endometrioosi sümptomid võivad varieeruda sõltuvalt haiguse raskusastmest ja lokaliseerumisest. Kõige tavalisemad sümptomid on valu alakohus (vaagnavalu), valu sügaval vaagnapiirkonnas seksuaalvahekorra ajal, valu roojamisel voi urineerimisel ning valu rinnus või õlgades (4, 5). Endometrioos võib põhjustada ka viljatust. Eespool nimetatud valulike sümptomitega kaasnev viljatus on ka oluline põhjus, miks endometrioosi otsida ja kahtlustada. Äärmuslikel juhtudel võivad endometrioosi kahjustused põhjustada märkimisväärseid tüsistusi, nagu neerupaisu tagajärjel neerude täielik hävimine, soolesulgus, pneumotooraks voi urineerimishäired.
Düsmenorröa ehk valulilud menstruatsioonid
Enamikul juhtudel on esimene valulik sümptom düsmenorröa, mis ilmneb sageli esimeste menstruatsioonide ajal. Need voivad põhjustada isegi koolist voi töölt puudumist (6).
Seedetrakti sĂĽmptomid
Menstruatsiooniga seotud seedetrakti sümptomid on mitmekesised ja mittespetsiifilised. Tavalisemad neist on valulik defekatsioon, kõhulahtisus, kõhukinnisus ja kõhupuhitus. Kõik need märgid võivad viidata endometrioosile, kuid need ei ole spetsiifilised. Samas õigustab nende olemasolu endometrioosi kahtlust ning pärasoole voi sigmakäärsoole uuringuid. Kui on kahtlus, et sooles on endometrioosi kolle, siis tuleks seda kindlasti uurida ning võimalusel ravida, sest kaugelearenenud endometrioosi korral võib tekkida äge soolesulgus (4, 7).
Kuseteede sĂĽmptomid
Nagu seedetrakti sümptomid, võivad ka kuseteede sümptomid olla seotud endometrioosi kahjustuste ärritava toimega. Menstruatsiooniaegne päevane ja öine sagedane valulik urineerimine ilma infektsioonita on sümptom, mille alusel võiks kahtlustada pöie sügavat endometrioosi. Sügava endometrioosi sõlmed võivad infiltreerida voi isegi ümbritseda kusejuhasid, mis võib põhjustada seljavaluepisoode, kuid enamasti on need kahjustused pikka aega asümptomaatilised. Kaugelearenenud ravimata endometrioos võib lopuks põhjustada kusejuha stenoosi (8).
lntermenstruaalne valu
Need on valud, mis tekkivad menstruatsioonide vahel ja võivad pohjustada kroonilist igapäevast valu, mida tavalised valuvaigistid ei leevenda. Sageli seostatakse selliseid valusid kaugelearenenud endometrioosi kõhusiseste adhesioonidega, aga ka sellega seotud neuropaatiliste mehhanismidega, mis muudavad ravi keerulisemaks ja sageli vähendavad kavandatud ravi efektiivsust (2, 3).
VILJATUS
Endometrioos on üks peamine viljatuse põhjus naistel (8). Endometrioosi viljatust põhjustavad mehhanismid, mida saab eristada voi seostada, on järgmised
1. Krooniline põletik, mis võib ebasoodsalt mõjutada munaraku-sperma interaktsooni.
2. Kroonilisest valust tingitud düspareuunia ja asteenia, mis võib oluliselt vähendada seksuaalvahekordade arvu, piirates sel moel viljakust.
3. Munasarjade reservi muutused, mis on seotud endometrioomidega (need hävitavad munasarjade parenhüümi ja nende kirurgiline eemaldamine voib süvendada olemasolevat munasarjade puudulikkust).
4. Adenomüoos, mis on embrüoimplantatsiooni ebaõnnestumise riskitegur.
DIAGNOSTlKAMEETODID
Endometrioosi saab diagnoosida puberteedieast menopausini. Endometrioosi diagnoosimine võib olla keeruline, kuna haigus võib olla asümptomaatiline voi mittespetsiifiliste sümptomitega. Sageli diagnoos seetõttu hilineb (esimeste sümptomite ilmnemise ja diagnoosimise vahele jääb 7-10 aastat) (1).
Endometrioosi diagnoosini jõutakse sageli pärast rasestumisvastaste vahendite kasutamise lõpetamist
20-30-aastaselt, kui naised lõpetavad rasestumisvastaste tablettide võtmise ja soovivad rasestuda, põhjustab ravimite mittetarbimine väga valusaid menstruatsioone ning radioloogilised uuringud võivad paljastada varem tuvastamata endometrioosi kahjustused (3, 9). Siiski on ka mitmeid teisi diagnostikameetodeid, mis võivad aidata endometrioosi tuvastada.
Kliiniline läbivaatus
Endometrioosi diagnoos põhineb enamasti kliinilisel läbivaatusel. Kogenud arst saab tavaliselt endometrioosi diagnoosida isegi enne täiendavate uuringute läbiviimist, tuginedes patsiendi eelnevale haigusloole ja anamneesile ning konkreetsele üksikasjalikule füüsilisele läbivaatusele (vaginaalne, rektaalne palpatsioon).
Patsiendi anamnees on endometrioosi diagnoosimiseks oluline ja sageli piisav. Eesmärk on siduda valulike sümptomite kronoloogia menstruatsiooni algusega. Samuti tuleks uurida teiste eespool mainitud sümptomite olemasolu või puudumise kohta (vaagnavalu, düspareuunia, seede- ja kuseteede sümptomid jne) (1).
Täiendavad uuringud. Ultraheli.
Transvaginaalne ultraheli võib aidata tuvastada endometrioosiga seotud tsüste voi struktuurimuutusi vaagna piirkonnas. Meetod on tohus ennekõike siis, kui seda teeb kogenud radioloog voi günekoloog. IDEA (Inter- national Deep Endometriosis Analysis Group) on paika pannud ka täpse ultraheliprotokolli, mida loetakse rahvusvaheliseks standardiseeritud konsensuseks endometrioosi ultraheliuuringule lähenemise kohta. Protokolli järgi läbi viidud ultraheliuuring hõlmab erinevaid olulisi aspekte, mis aitavad arstidel täpsemalt tuvastada ja hinnata sügavaid endometrioosikahjustusi vaagnapiirkonnas (9).
Magnetresonantstomograafia(MRT).
See on väga tõhus uuring, mis võimaldab mitte ainult diagnoosida, vaid ka täpselt kaardistada vaagna- ja kõhu-õõnesisese endometrioosi kahjustusi.
Raske endometrioosi korral võidakse määrata ka muid uuringuid, olenevalt sellest, kus MRT-ga endometrioosi kahjustused leitakse. Nende hulka kuuluvad koloskoopia, tsüstoskoopia (7).
VereanalĂĽĂĽsid
CA-125 võib endometrioosi diagnoosimisel ja jälgimisel olla kasulik, kuid seda tuleks alati kasutada koos teiste diagnostiliste meetoditega ning tulemusi tuleks tõlgendada individuaalselt (4).
Endotest
Endotest on süljetest, mis on mõeldud endometrioosi diagnoosimiseks. See test pohineb süljeproovil, mida analüüsitakse spetsiifiliste biomarkerite suhtes, mis võivad näidata endometrioosi esinemist või aktiivsust. Need biomarkerid põhinevad geneetilisel materjalil ja valkudel, mis võivad olla seotud endometrioosi patogeneesiga (5). Endotest ei ole Eestis kasutusel.
Diagnostiline laparoskoopia
Laparoskoopiline operatsioon võimaldab diagnoosi kinnitada kõhuõõne leiu vaatlusel ja biopsiast endometrioosi kahtlusega kolletest. Laparoskoopia ei ole enne ravi alustamist hädavajalik patsientidel, kellel pärast kliinilist läbivaatust ja skaneerimist on tugev endometrioosi kahtlus. Laparoskoopia on ette nähtud patsientidele, kelle endometrioosi diagnoosis kaheldakse. Praegu kasutatakse laparoskoopiat peamiselt endometrioosi kahjustuste raviks (2, 9).
RAVI
Pärast patsiendi hindamist ja diagnoosi kinnitamist peaks arst koos patsiendiga läbi vaatama ja läbi arutama erine-ad ravivõimalused, sealhulgas hormonaalse ravi, valu leevendamise ravimid, kirurgilise ravi ja alternatiivseid teraapiaid. Endometrioosi ravi sõltub sümptomite raskusest, vanusest, soovist rasestuda ja muudest teguritest. Kõik olemasolevad ravimeetodid on supresseerivad. Universaalset ravimteraapiat pole olemas, see on mittespetsiifiline. Ravi eesmärk on tavaliselt sümptomite leevendamine, haiguse progresseerumise aeglustamine ja viljatuse ravimine (1).
Hormonaalne ravi
Hormoonravi eesmärk on vähendada menstruatsiooniga seotud valu ja põletikku ning pidurdada endometrioosi kasvu.
Kombineeritud suukaudsed kontratseptiivid (COC).
COC-id sisaldavad nii östrogeeni kui ka progestiini ning neid kasutatakse tavaliselt endometrioosi esmavaliku ravina. Need pärsivad ovulat-siooni, vähendavad menstruaalvere hulka ja takistavad endomeetriumi implantaa-tide kasvu. COC-id ei korvalda menst-ruatsiooniga mitteseotud vaagnavalu.
Progestiinid.
Progestiinid on progesterooni sünteetilised vormid. Need toimivad endomeetriumi limaskesta ohenemise, ovulatsiooni pärssimise ja östrogeeni tootmise vähendamise kaudu, mis aitab kontrolli all hoida endomeetriumikoe kasvu.
Gonadotropiini vabastava hor-mooni (GnRH) agonistid.
GnRH-ago-nistid, nagu leuproliid ja gosereliin, pärsivad östrogeeni tootmist, kutsudes esile ajutise menopausilaadse seisundi. Langetades östrogeeni taset, aitavad GnRH-agonistid vähendada endomeetriumi implantaate, leevendada valu ja parandada endometrioosi sümptomeid. Pikaajaline kasutamine võib aga põhjustada luutiheduse vähenemist ja menopausi sümptomeid (3).
GnRH-antagonistid.
GnRH-antagonistid blokeerivad ka GnRH toimet, mille tulemus on östrogeeni tootmise vähenemine. Need leevendavad kiiresti endometrioosiga seotud valu, vältides samal ajal GnRH-agonistide korral täheldatud esialgset östrogeeni tõusu. GnRH-antagoniste kasutatakse võimalike kõrvaltoimete, näiteks kuumahoogude ja luuhõrenemise tõttu tavaliselt lühiajaliseks raviks.
Danasool.
Danasool on testosteroonist saadud sünteetiline steroid. See pärsib ovulatsiooni, vähendab östrogeeni tootmist ja kutsub esile amenorröa. Danasool on efektiivne endometrioosiga seotud valu leevendamisel, kuid võib siiski põhjustada androgeenseid kõrvalmojusid, nagu akne, kaalutõus ja hääle madaldumine, piirates nii selle pikaajalist kasutamist.
Aromataasi inhibiitorid.
Aromataa-si inhibiitorid, nagu letrosool ja anastrosool, blokeerivad ensiiiimi aromataasi, mis muudab androgeenid östrogeenideks. Östrogeeni taset vähendades võivad aromataasi inhibiitorid aidata vähendada endomeetriumi implantaate ja leevendada endometrioosi sümptomeid. Neid kasutatakse sageli koos teiste hormonaalsete ravimitega või teise valiku ravivoimalustena.
Valuravi
Valuravi määramine endometrioosiga patsientidele nouab terviklikku lähenemist, mis arvestab iga patsiendi individuaalseid sümptomeid, valu raskust ja mehhanismi, haiguse levimust ja kaasuvaid terviseprobleeme. Valu on arstiabi otsimise kõige tähtsam pohjus ja seda peetakse endometrioosi põdevate naiste peamiseks kaebuseks, kuid kahjuks alahinnatakse seda ja ravitakse ebapiisavalt (10). Endometrioosi korral on valu äärmiselt intensiivne ja sellel on märkimisväärne mõju naise elukvaliteedile. Valu ei pea kannatama, kuna on olemas spetsiaalsed ravimeetodid. Enne valuravi alustamist on oluline mõista endometrioosiga seotud valu erinevaid mehhanisme, mis võivad olla järgmised.
1. Põletikuline valu:
esialgne mehhanism menstruatsiooni ajal.
2. Neuropaatiline valu:
seotud närvi-dega, mis on n-ö loksus endometrioosi kolletes.
3. Lihasvalu:
seotud vaagna-, kohu- ja nimmepiirkonna lihaste kokkutom-bumisega vastuseks valule, mistottu lihased ise pingestuvad ja muutuvad valu allikaks.
4. Tsentraalne sensibiliseerimine:
seoses pikkade valuperioodidega on meie ajus ja seljaajus paiknevad kaitsesiisteemid ülekoormatud ega suuda valuaistinguid rohkem reguleerida. Selle tulemusena jõuab info valust ajuni kiiremini ja intensiivsemalt, samuti võib inimene tunda valu keha erinevates kohtades, kus enne valu ei olnud.
Valu leevendamiseks on kasutusel mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (NSAID), opioidid ja muud ravimid vastavalt valu raskusele ja patsiendi vajadustele. Tsentraalse sensibilisatsiooni korral rakendatakse multimodaalset valu juhtimist, kasutades erinevate ravimeetodite kombinatsiooni, käsitlemaks valu mitme nurga alt. See võib holmata ravimeid, fiisioteraapiat, psühholoogilist tuge ja alternatiivseid teraapiaid (10).
Mõned ravimid võivad aidata vähendada närvisüsteemi ülitundlikkust ja valu tajumist. Näiteks tritsiiklilised antidepressandid ja antikonvulsandid võivad olla efektiivsed neuropaatilise valu leevendamisel. Teised ravimid, nagu serotoniini ja noradrenaliini tagasihaar-de inhibiitorid (SNRI) voi selektiivsed serotonum tagasihaarde inhibiitorid (SSRI), võivad aidata valu ja meeleoluhäireid ohjata.
Et ennetada haiguse raskeid staadiume, on väga oluline haiguse voimalikult varajane diagnoosimine ja ravi alustamine. Esialgse diagnoosi võib panna anamneesi ja sümptomite alusel ning alustada medikamentoosse raviga. See lihtne strateegia aitab ennetada hilisemaid tüsistusi.
Kirurgiline ravi
Kui hormonaalne ja/või valuravi ei anna piisavat leevendust, võib olla vajalik kirurgiline ravi (2). Kirurgiline ravi liigitatakse järgmiselt.
1. Konservatiivne
-eemaldatakse endometrioosi kolded, vabastatakse tekkinud liited, parandatakse munajuhade läbitavust.
2. Radikaalne
- tavaliselt eemaldatakse ka emakas ja munasarjad (seda tehakse vaid siis, kui haigus on eriti raske ja patsient ei soovi tulevikus rohkem sĂĽnnitada).
Endometrioomide operatsioonid jagu-nevad järgmiselt.
1. TsĂĽstektoomia
- tsüsti seina, st kiulise kihi eemaldamine. See hõlmab alati aluseks oleva munasarjakoe eemaldamist, mille tulemuseks on follükulite reservi vähenemine opereeritud munasarjas.
2. Ablatsioon või aurustamine
- hõlmab endomeetriumi kõekihi in situ hävitamist, püüdmata eemaldada kiulist kõekihti. Ablatsioon viiakse läbi laser- või plasmaenergia abil ilma soojuse allapoole difusioonita (kaitstes seega munasarjakude).
3. Skleroteraapia voi alkoholiseerimine
- üks ablatsiooni tüüp. Tsüsti sisse süstitakse 95° piiritust ja jäetakse see 10-15 minutiks mõjuma, et hävitada endomeetriumi sisekiht, mõjutamata seejuures selle all olevat munasarjakude.
4. Endometrioomi punktsioon-aspiratsioon või lihtsat drenaaz
- seda võib teha naistel, kelle munasarjade reserv on juba kahjustatud, kui kirurg soovib minimeerida kirurgiliste protseduuride mõju munasarjadele. Seda tehnikat rakendatakse tavaliselt enne operatsioonijärgset in vitro viljastamist, et hõlbustada muna-rakkude kogumist. See on seotud haiguse kordumise määraga ja seda protseduuri tehakse enne kunstlikku viljastamist ovariaalse reservi säilitamiseks ja valu vähendamiseks.
Suvaendometrioosi ravi
Süvaendometrioosi kirurgiline ravi võib tähendada endometrioosi kollete ja adhesioonide laparoskoopilist eemaldamist või ekstsisiooni (lõikamist) ning mõnikord võib olla vajalik ka laialdane kõhuoperatsioon. Eesmärk on eemaldada endometrioosikolded, vähendada adhesioonide teket ning parandada valu ja sümptomeid (2).
Fertiilsuse säilitamine.
Kuna sügav endometrioos võib mõjutada viljakust, on oluline kaaluda fertiilsust säilitavat ravi noortel naistel, kes soovivad tulevikus lapsi saada. See võib hõlmata endomeetriumi kahjustuste minimeerimist kirurgilise ravi käigus ja/või munarakkude kiilmutamist enne ravi alustamist.
Järelravi ja jälgimine.
Pärast ravi on oluline jälgida patsienti regulaarselt, et hinnata sümptomite taasteket või progresseerumist. Vajadusel võidakse teha täiendavaid diagnostilisi teste, nagu ultraheliuuring voi MRT, et jälgida endometrioosi taastekke riski ja haiguse kulgu.
Lisa- ja alternatiivsed ravi- ja toetusvõimalused
Lisaks meditsiinilisele ravile voib olla kasulik ka psiihholoogiline tugi ja nous-tamine, eriti noortele naistele, kelle jaoks võib olla väga raske valu ja haigusega toime tulla. Oluline on, et raviplaan oleks individuaalselt kohandatud iga patsiendi vajaduste ja eelistustega ning et patsiente toetataks kogu raviprotsessi vältel (12).
Mõned patsiendid võivad leevendust saada alternatiivsetest teraapiatest, nagu füsioteraapia, akupunktuur, meditatsioon ja dieedimuutused (6). Kuigi nende tõhusus võib varieeruda, võivad need aidata täiendavalt valu leevendada ja stressi vähendada.
KOKKUVĂ•TE
Varajane diagnoosimine ja individuaalne raviplaan võib endometrioosiga naistel aidata vähendada siimptomeid ja parandada elukvaliteeti, kuid endometrioosi diagnoosimine ja ravi nõuab sageli multidistsiplinaarset lähenemist (6).
Multidistsiplinaarne ravimeeskond moodustatakse iga patsiendi jaoks eraldi vastavalt tema diagnoosi spetsiifikale. Kaasata tuleb günekoloog ning vajadusel erinevaid kirurge (näiteks seedetrakti kirurg, uroloog) ja teisi spetsialiste.
Tänapäeva naine seisab endometrioosiga võitlemisel silmitsi paljude väljakutsetega, kuid õnneks on viimasel ajal toimunud märkimisväärseid edusamme selle seisundi mõistmisel ja ravimisel. Uued lähenemised ja ravimeetodid, nagu personaalmeditsiin, immunoteraapia ja geeniteraapia, pakuvad lootust, et raviga on võimalik saavutada paremaid tulemusi ning parandada tulevikus oluliselt endometrioosiga naiste elukvaliteeti.
Oluline on pakkuda endometrioosiga naistele võimalikult mitmetahulist abi, mis hõlmaks nii füüsilist ravi kui ka emotsionaalset tuge, piisavat informatsiooni ning juurdepääsu kvaliteetsele tervishoiule. Ainult nii saame pakkuda kogu vajalikku toetust ja abi, et naine saaks endometrioosile vaatamata elada võimalikult täisväärtuslikku elu.
Kasutatud kirjandus
1. Amro B, Ramirez-Aristondo MA, Alsuwaidi S, et al. New Understanding of Diagnosis, Treatment and Prevention of Endometriosis.International Journal of Environmental Research and Public Health 2022 May; 19 (11): 6725. doi:10.3390/ijerph19116725
2. Luciano DE, Luciano AA. Management of endometrio-sis-related pain: an update. Womens Health (Lond). 2011 Sep; 7 (5): 585-590. doi: 10.2217/whe.ll.62.
3. Vrekoussis T, Siafaka V, Tsitou A, et al. Endometrio-sis-related chronic pelvic pain: A mini review on pat-hophysiology and impact on mental health. Journal of Endometriosis and Pelvic Pain Disorders 2020 Jan; 12 (3): 228402651989582. doi: 10.ll77/2284026519895829
4. Bulun SE, Yilmaz BD, Sison CA, et al. Endometriosis. Endocrine Reviews 2019 Apr; 40 (4). doi:10.1210/ er.2018-00242
5. Ferrier C, Bendifallah 5, 5uisse S, et al. Saliva miRNA sig-nature to diagnose endometriosis: a costDeffectiveness evaluation of the Endotest®. BJOG An International Journal of Obstetrics & Gynaecology 2022 Dee; 130 (2). doi:10.1111/1471-05 28.17348
6. Lagana AS, La Rosa VL, Rapisarda AM, et al. Anxiety and depression in patients with endometriosis: lmpact and management challenges. International Journal of Wo-men's Health 2017 May; 9: 323-330. doi:10.2147/IJWH. 5119729
7. Daniilidis A, Grigoriadis G, Dalakoura D, et al. Transvaginal Ultrasound in the Diagnosis and Assessment of Endomet-riosis-An Overview: How, Why, and When. Diagnostics 2022 Nov; 12 (12). doi:10.3390/diagnostics12122912
8. Luciano DE, Luciano AA. Pain associated with endomet-riosis: therapeutic options. Womens Heatth (Lond). 2006 Jul; 2 (4): 617-626. doi: 10.2217/17455057.2.4.617.
9. Guerriero S, Ajossa S, Mariachiara Pagliuca M, et al. Ad- vances in lmaging for Assessing Pelvic Endometriosis. Diagnostics 2022 Nov; 12 (12): 2960. doi: 10.3390/ diagnostics12122960
10. Quintas-Marques L, Martinez-Zamora M-A, et al. Cent-ral sensitization in patients with deep endometriosis. Pain Medicine 2023 Jan; 24 (Suppl 3). doi:10.1093/pm/ pnad002
11. Coxon L, Wiech 1(, Vincent 1(. ls There a Neuropathic-Like Component to Endometriosis-Associated Pain? Results From a Large Cohort Questionnaire Study. Frontiers in Pain Research. 2021 Nov; 2: 743812. doi: 10.3389/ fpain.2021.7 43812
12. Stein K, Schubert K. Ditzen B, et al. Understanding Psyc- hological Symptoms of Endometriosis from a Research Domain Criteria Perspective. lournal of Clinical Medicine 2023 lun; 12 (12): 4056. doi:10.3390/jcm12124056